ED問診票

初めての方 – ED問診票【初診】

初回の来院時に記入していただく問診票をご自宅で記入していただくことが可能です。

ご自宅でゆっくりご記入いただけ、受付もスムーズにできますので、どうぞご利用ください。

なお、診察時に保険証や身分証明書は必要ありません。

服用されているお薬がある方は、お薬名の分かるもの(お薬手帳が便利です)をお持ちください。

ED問診票【初診】(PDF:118KB)

ED問診票【初診】(PDF:118KB)

ED問診票【初診】English Version (PDF:47KB)

ED問診票【初診】English Version (PDF:47KB)

 

当院は患者様へのプライバシーを大切にしております。

  • ご住所の記入は、市区郡町までのご記入で結構でございます。
  • 当院から、お電話やDM(ダイレクトメール)は致しませんのでご安心ください。

再診の患者様

再診の患者様は、受付に診察券をご提示ください。

診察券をお忘れの場合でも、お名前からカルテを検索できますのでご安心ください。

紛失された場合は、新しくお作りいたしますのでお申し付けくださいませ。

なお、診察券をお持ちになりたくない方は、スマホに写真として保存してください。
ナンバー(No.○○○)が分かれば大丈夫です。

スマホに診察券を写真として保存してください。

 

プラグイン

WEB問診票をダウンロードするには無償ソフト「Adobe Reader」がインストールされている必要があります。

インストールされていない場合はこちら(Adobe Reader外部リンク)からインストールしてから、ダウンロードを行ってください。

遠隔診療ポケットドクター

お気軽にご相談・お問い合わせください TEL 03-5950-3310 診療時間:12:00~21:00
診療日:火~日曜日 ※月曜日休診

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